Manuel Delgado: "Sou do tempo em que se fazíamos um reparo ao médico fulano de tal recebíamos um telefonema do senhor presidente da República ou de alguém do governo"É gestor e deixou o governo de forma abrupta, numa altura em que negociava com os sindicatos as condições dos diversos profissionais do sector. Manuel Delgado, ex-secretário de Estado da Saúde do PS, conta uma certa loucura que vai pelos hospitais portugueses. E pelo Sporting também.É defensor acérrimo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e acredita que o principal problema do SNS não é a falta de dinheiro, é a falta de organização. Diz que Portugal está a mudar e é preciso acompanhar essa mudança, criar serviços de saúde domiciliários e alterar o modelo de contratação pública, a mãe de todos os males.
Manuel Delgado, ex-secretário de Estado do actual governo, deixou o Executivo e voltou para a empresa onde está desde 2010, quando pediu à ministra Ana Jorge, governo Sócrates, para deixar a administração pública.
Antes da IQVia, que avalia o desempenho dos hospitais através de uma métrica objectiva e internacional, já conhecia a realidade in loco: passou pelos conselhos de administração do Pulido Valente, dos Capuchos ou do Curry Cabral. E foi presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares durante 16 anos.
Por ele passaram as negociações com todos os sindicatos da área da saúde: de médicos a farmacêuticos, de fisioterapeutas a enfermeiros. "E não estava a correr mal", garante. Mas veio o escândalo da Raríssimas e com ele o seu pedido de demissão.
Ao longo desta conversa, quase toda sobre vícios médicos e problemas de gestão, dois minutos para falar da mania do futebol. E das loucuras de Bruno de Carvalho, que dava pontapés na parede e atirava garrafas de água pelo camarote a baixo: "Um tipo evidentemente anormal".
As instituições de saúde hoje são mais geridas por médicos que por gestores. Devia ser assim?
Diria que essa é uma questão decisiva. Quando olhamos para a organização do Serviço Nacional de Saúde, tradicionalmente os médicos desempenham não só as suas funções, como também as funções de decisão administrativa. Os médicos decidem a constituição das equipas ou a chegada e saída de doentes em função dos seus interesses e perspectivas, sem um interlocutor a quem prestar contas sobre resultados. A medicina evoluiu, mas também evoluiu a organização dos serviços médicos. Em alguns países a gestão das unidades de saúde é feita por gestores profissionais, são eles que comandam toda a organização e contratualizam com os médicos as responsabilidades do serviço prestado, com avaliações periódicas de resultados.
Como é em Portugal?
As carreiras médicas são muito olhadas na perspectiva da capacidade clínica de um médico e não tanto da produtividade ou do resultado do seu trabalho. Os médicos fazem currículos excelentes para apresentar a concurso, mas isso às vezes está pouco ligado com a sua capacidade de trabalho enquanto empregado. A forma como os serviços estão organizados em Portugal precisaria mesmo de uma volta de 180 graus.
Que volta seria essa?
Temos de dar mais impulso à componente gestionária, à avaliação de resultados clínicos. Aliás, é isso que fazemos na IQVia: avaliamos resultados clínicos por hospital, por serviço, por especialidade. Daí a chegar ao desempenho de uma equipa médica é muito fácil, quer ao nível da qualidade clínica do trabalho médico, das complicações, das taxas de mortalidade, de reinternamentos, de salvamento e prolongamento de vidas, de medicamentos prescritos, etc. Temos toda essa informação, o que é preciso agora é que médicos, enfermeiros e gestores se debrucem sobre esses indicadores, seleccionem o que é consensual e decidam como deve ser feita a avaliação.
O que seria feito com essa avaliação?
A avaliação tem de ter consequências para quem gere, mas, sobretudo para quem é médico. Porque os médicos, quer queiramos, quer não, lideram a despesa nos hospitais e nos serviços de saúde. É o médico que decide se o doente fica internado ou vai para casa, se recebe um tratamento mais avançado ou mais clássico, que é sete vezes mais económico, é ele que pede ou não exames complementares. Estas decisões representam muito dinheiro, o médico tem, do ponto de vista da despesa, a faca e o queijo na mão. Por isso temos de ter métricas para avaliar a qualidade e a eficiência do desempenho médico, que devem ser, não digo obrigatórias, mas orientadoras e basilares para remunerar médicos, administrações e premiar os melhores. Isto não está a ser feito em Portugal. E todos, mesmo a Ordem dos Médicos, quando falam na qualidade do desempenho médico fazem-no de forma subjectiva. Seria importante implementar esta avaliação, que tem de ser feita com a participação dos médicos.
Porquê com a participação dos médicos?
Porque são quem tem o conhecimento científico e técnico para indicar as métricas mais adequadas. Claro que temos informação de muitos países europeus e sabemos o que é um bom resultado clínico para, por exemplo, um doente com um AVC. É uma questão de analisarmos a casuística, o mix dos AVC em Portugal, perceber os resultados e transpô-los para um serviço concreto. Se um doente com um AVC fica 40 dias internado e o normal é 20, alguma coisa está mal. Quem diz um AVC, diz uma fractura do colo do fémur. Porque é que uma senhora ou um cavalheiro de 80 anos fica 15 dias internado num hospital? Não pode ser, tem de ficar só cinco, a reabilitação tem de começar mais cedo. Sabemos, e os médicos também sabem, quais são as práticas mais ajustadas a cada situação clínica. Ou seja, os médicos têm o conhecimento e nós, gestores e políticos, temos de nos articular com eles para lhes exigir padrões de comportamento.
Por que motivo não foi ainda implementado um sistema de avaliação?
Bom, então vou um pouco mais ao fundo da questão. Os médicos são uma classe profissional muito especial no contexto nacional. O facto de lidarem com a vida humana dá-lhes um ascendente de autoridade que nenhuma outra profissão tem. Talvez o poder de um juiz, que pode decidir se uma pessoa vai para a cadeia 30 anos ou fica em liberdade, se possa assemelhar. Ainda assim, a vida humana é mais profunda do que a liberdade. Além disso, os governos percebem que a classe médica tem algumas razões de queixa históricas em relação ao trabalho público.
Quais?
Dou-lhe um exemplo comezinho: um médico de um hospital público pode chegar ao fim da sua carreira como director de serviço, a ganhar, limpos, 3500 euros por mês, quando muito 4 mil euros. Acha que faz sentido, quando lideram o ranking das remunerações e da qualidade de vida? Não faz, porque o mesmo médico que ganha 3500 no público, ganha 40 mil no privado. Quando digo que têm razões de queixa históricas, estou a dizer que quando foi feita a nacionalização dos serviços de saúde os médicos que trabalhavam em misericórdias, nos serviços sociais, no Ministério da Solidariedade Social, na altura Ministério do Trabalho, passaram a incorporar os quadros dos serviços públicos - na medicina geral e familiar, na saúde pública, na medicina do trabalho, nos hospitais - e as suas remunerações foram niveladas por baixo porque o Estado não tinha, e continua a não ter, capacidade financeira para pagar ordenados equivalentes aos que se pagam no sector privado.
Como faz o sector privado para conseguir pagar essa diferença salarial?
Os médicos que trabalham no sector privado não têm contratos de trabalho fixos e permanentes. Quando não fazem falta, não ganham. O recrutamento passa por um pagamento por acto médico: não produz, não ganha. No Estado não é assim, e esta é uma questão importante que tem de ser dita com alguma clareza: o trabalho médico no sector público não é rentabilizado ou é muito pouco rentabilizado. A Ordem dos Médicos e os sindicatos falam muito em burnout, os médicos estão todos muito cansados, esgotados, esgotadíssimos. Mas esse esgotamento não deriva do trabalho público, provavelmente deriva da acumulação de tarefas em vários sítios. Não me venham dizer que um horário de 40 horas num hospital é carga pesada, quando verificamos que muitos médicos não têm trabalho que justifique esse horário, fazem menos do que estava previsto no seu horário de trabalho, às vezes até por razões que não lhes são atribuíveis. Imagine um grande hospital que ali concentra a ortopedia, o bloco operatório não tem capacidade para aceitar que todos os seus ortopedistas operem sequer uma vez por semana.
Por que razão não se altera a forma como o público contrata?
Porque o modelo de contratação médica no serviço público é um modelo muito rígido.
Pode ou não mudar?
É importante que se faça essa alteração. Mas, aqui sim, necessitamos de um consenso entre governo e partidos políticos, por um lado, e da corporação, sindicatos e Ordem dos Médicos, por outro. E a mudança deve passar por dois vectores essenciais: primeiro, não se pode pagar a um médico por horas de trabalho, deve-se pagar por trabalho realizado. Horas de trabalho é dizer que o médico trabalha 40 horas por semana. Ou seja, senta-se na cadeira e lê "A Bola" ou liga o computador e vê a sua vida pessoal e está a trabalhar, teoricamente. Para ser rentabilizado o trabalho tem de ser medido em função dos seus resultados: em 40 horas semanais quantas cirurgias faz um cirurgião geral? Qual a taxa de sucesso? Qual a taxa de complicações dos doentes que operou? Quando é que os seus doentes têm alta? Se dá alta ao sexto dia e a média do hospital é ao quarto dia, tem uma diferença de dois dias que é preciso resolver.
Essa não é uma lógica demasiado economicista?
Não. A questão é que se um recurso, como uma cama, está ocupado mais tempo do que é preciso, há doentes que vão ficar sem esse recurso. Por outro lado, e este é um problema real da sociedade portuguesa e dos nossos hospitais, quanto mais tempo os doentes ficam internados, mais susceptíveis estão a uma infecção hospitalar. Outro dia um amigo foi operado à coluna por causa de um acidente e ao terceiro dia estava com uma infecção. Teve alta mais tarde não por causa da cirurgia, mas por causa da infecção. O tempo de internamento não é uma questão de somenos e nem de economicismo, é de bom senso e de responsabilidade.
Quantos médicos tem o Serviço Nacional de Saúde?
O SNS terá cerca de 22 mil médicos. Se tirar os 7 mil médicos da medicina geral e familiar, os chamados médicos de família, tem entre 14 mil e 15 mil médicos nos hospitais. Profissionais de saúde são cerca de 140 mil.
Há pouco disse que o burnout não era por os médicos estarem no seu posto de trabalho. Quem é que faz ganchos fora?
Todos fazem. O que é curioso é que os médicos de família também fazem perninhas fora. Uma das perninhas é fazer bancos de urgência nos hospitais públicos. Um médico de família tem 1500 pessoas sob a sua alçada. Pois bem, não tem tempo para os 1500 utentes, mas tem tempo para ir ganhar 12 horas de urgência ao hospital de Viseu, por exemplo. Acha isto normal?
Por que motivo os hospitais públicos alimentam isso?
Porque isto é um círculo vicioso em que a escassez de médicos nos hospitais faz com que se façam todas as tropelias para ter médicos a trabalhar no hospitais. Então vamos recrutar o clínico geral que está no centro de saúde e tem os seus 1500 utentes para fazer uma perninha no hospital 12 horas por semana. E quem diz 12 horas, diz 24 horas. Isto é mau. Focamo-nos muito nas urgências – e não temos nenhuma razão para ter cerca de 7 milhões de urgências por ano nos hospitais. É um lastro histórico, uma cultura instalada; quando espirro ou tenho uma gripe vou à urgência do hospital. Este é um problema do ponto de vista económico-financeiro e do ponto de vista da qualidade do serviço, porque as urgências da medicina não têm a mesma capacidade reflexiva sobre a situação da saúde da pessoa.
Os centros de saúde são alternativa, dão resposta às necessidades das pessoas?
A medicina geral e familiar evoluiu em Portugal com a criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), que são modelos em que os médicos, enfermeiros e equipas administrativas constituem uma pool autogerida, com melhores remunerações. É por isso que a classe médica quer passar toda para USF, não é só pelo interesse do utentes, é pelo interesse pessoal. Se posso ganhar mais 40% se o meu centro de saúde passar de cuidados personalizados para USF, porque não hei-de reivindicar a passagem a USF?
A diferença de remuneração entre uns e outros reflecte-se no serviço prestado?
Esse é um problema, saber se as diferenças nas remunerações que se praticam se justificam, se têm adequação e são proporcionais às vantagens. Há uma métrica de avaliação em que se associam muitos aspectos de natureza de acompanhamento de saúde, como por exemplo medir a tensão arterial, controlar os doentes diabéticos, os doentes com insuficiência cardíaca, a obesidade, a grávida. Uma série de indicadores medidos em função do desempenho com esses doentes, majorados, sobretudo, em função da idade dos doentes: uma criança até aos cinco anos vale mais do que um cidadão com 15 anos do ponto de vista do trabalho que dá, como uma pessoa com mais de 70 anos dá mais trabalho que uma de 30 anos. Mas isto não é suficiente, há pessoas com 70 anos e uma saúde de ferro. As USF foram um avanço, tal como o aumento do número de médicos de medicina geral e familiar, que com este governo foi brutal – reduziram-se para quase metade o número de cidadãos sem médico. Mas que ganhos que isto trouxe no fim do dia?
O número de pessoas que recorrem às urgências tem diminuído?
Essa seria uma das formas de medir o êxito, saber se o número de utentes que vão às urgências baixou. Se sabemos que a maior parte das pessoas que vai às urgências o faz por questões de natureza geral, sem grande complexidade do ponto de vista clínico, e se há mais médicos de família, por que razão é que as pessoas continuam a ir às urgências? O argumento que se apresenta é que as pessoas têm achaques e vão aos centros de saúde onde lhes dizem que só têm consulta dali a 15 dias, quando elas estão com febre é naquele dia. Se a resposta da medicina geral e familiar fosse mais eficaz, seria expectável que tirássemos 30% a 40% das pessoas das urgências, mas nada disto está a acontecer.
Qual seria a maneira de tirar essas pessoas das urgências, a linha Saúde 24 veio ajudar?
Sou favorável à linha Saúde 24, ao contrário de uma corrente na área médica que a queria fechar, com o argumento de que era um logro, que não se fazem consultas médicas por telefone. A linha Saúde 24 não faz consultas por telefone, pede informações aos utentes sobre sintomas e, em função de algoritmos obtidos por enfermeiros altamente preparados, definem um risco e complexidade que sugerem o que se deve fazer. A linha Saúde 24 faz orientação médica e faz bem, penso isto até como utilizador. Mas não chega.
Que mais se pode fazer?
Há mais coisas que devíamos fazer, e aqui estamos a entrar nos aspectos da reforma da saúde, que já devia ter sido feita e tem de ser feita com alguma urgência, diria eu. Temos uma questão demográfica que exige da saúde respostas condizentes com a situação. Isto significa que devíamos ter para os mais idosos uma estrutura prioritariamente domiciliária. Ou seja, se um senhor de 90 anos está acamado em casa com uma polipatologia - insuficiência cardíaca, diabetes e um AVC -, faz sentido que tenha de ir à urgência quando tem um problema fora do normal? Não. O que faz sentido é que alguém vá a sua casa. E esta ida a casa não deve ser só em situações de agudização, deve ser permanente. É aquilo a que chamamos pegar no radar do sistema de pessoas que estão em situação clínica de alguma ou de muita complexidade. Isto quer dizer que há uma equipa que tem o senhor Francisco da Silva identificado e que quinzenalmente o vai visitar. Mas se a situação se complica passa a ir todas as semanas e caso se complique ainda mais passa a ir duas vezes por semana. Só quando a situação clínica se torna fora do controlo em termos domiciliários é que o doente é encaminhado para o hospital. Nós temos este processo todo invertido: qualquer coisa e chamamos o 112 para ir para o hospital. É o primeiro erro.
Um erro que acontece por um motivo...
Tem a ver com a falta de estruturas de resposta. A primeira medida a implementar, do ponto de vista estratégico e custe o que custar, é olhar preferencialmente para a pessoa idosa e fazer uma antecipação e o controlo das suas doenças. Isto não se faz nos hospitais, faz-se em casa. Aliás, aproveito para dizer o seguinte: o que vemos muitas vezes em lares de terceira idade são situações dantescas do ponto de vista clínico, sem assistência médica, às vezes sem enfermagem adequada. Não diria que os doentes são maltratados, mas são negligenciados. Era melhor que estes utentes estivessem sinalizados na rede pública e estivessem no seu domicílio, se não com apoio da família, com apoio dos chamados cuidados informais.
Porque é que isso não acontece?
Porque em Portugal caímos sempre na armadilha de institucionalizar a saúde, de tratar a saúde em instituições. Outro erro. Começou nos anos 70, com a ideia do centro de saúde e de urgência hospitalar, e nunca montámos - é uma pecha nacional histórica - serviços de proximidade a sério, que implicam viaturas, disponibilidade das pessoas, horários de trabalho flexíveis. Mas há casos. A presidente da Câmara Municipal de Alfândega da Fé, que é médica, montou com os serviços de saúde - porque isto implica uma grande articulação entre serviços de saúde e serviços camarários, que têm a elasticidade e o conhecimento da vida das pessoas - uma rede de apoio domiciliário. A senhora dona Joaquina não tem nenhum problema especial, a não ser os dez comprimidos que tem de tomar todos os dias. Então, há uma enfermeira e uma auxiliar que vão a casa ver se tomou os comprimidos como deve. Isto foi feito com o dinheiro da câmara e com o apoio dos profissionais de saúde dos centros de saúde. A saúde tem de se pôr a jeito para isso, porque isto é importante, é assim que se montam esquemas simples, funcionais e resolutivos. Se calhar a senhora dona Joaquina tomava os medicamentos de qualquer maneira, ou não os tomava, e, por isso, ia parar ao centro de saúde ou ao hospital. Tudo isto implica uma viragem muito grande no sistema, que deve ser muito menos hospitalocêntrico e muito mais virado para as pessoas na comunidade.
.........(continua)
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Dá para perceber a causa de muitos problemas que se repetem na função pública, mas que no SNS é mais crítico. E afirma claramente que na saúde, os médicos são os maiores responsáveis por muitas das falhas do SNS, o que para mim também é evidente (a começar com a enorme cumplicidade que só vejo com os advogados-deputados, em que é permitido a um médico trabalhar num Hospital Público e num Privado, em claro conflito de interesses!!!!!).